料金表
治療料金の目安（保険）
保険診療の価格
医療費が高額の場合には、所得金額の違い（所得区分）によって自己負担する金額の限度額が法律で定められています。
これが自己負担限度額です。
自己負担限度額は上位所得者、一般、低所得者の3つに区分され、それぞれ金額の算出方法が決められています。
※横にスクロールしてご覧いただけます。
自己負担限度額一覧
70歳未満の方
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額（１月当たり） | 多数回該当（4回目以降） | 年間上限額 |
|---|---|---|---|
| 区分ア(標準報酬月額83万以上の方) | 270,300円+ (医療費－901,000)×１％ |
140,100円 | 168万円 |
| 区分イ(標準報酬月額53〜79万円の方) | 179,100円+ (医療費－597,000)×１％ |
93,000円 | 111万円 |
| 区分ウ(標準報酬月額28〜50万円の方) | 85,800円+ (医療費－286,000)×１％ |
44,400円 | 53万円 |
| 区分エ(標準報酬月額26万以下の方) | 61,500円 | 44,400円 | 53万円 |
| 区分オ(低所得者) | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
70歳以上75歳未満の方
| 被保険者の所得区分 | 外来（個人ごと） 月額上限額 | 外来（個人ごと） 年間上限額 | 世帯ごと（入院含む）月額上限額 〈多数回該当〉 | 年間上限額 |
|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 標準報酬月額83万以上の方 | － | － | 270,300円+ (医療費－901,000)×１％ 〈140,100円〉 | 168万円 |
| 現役並み所得者 標準報酬月額53〜79万円の方 | － | － | 179,100円+ (医療費－597,000)×１％ 〈93,000円〉 | 111万円 |
| 現役並み所得者 標準報酬月額28〜50万円の方 | － | － | 85,800円+ (医療費－286,000)×１％ 〈44,400円〉 | 53万円 |
| 一般 標準報酬月額26万以下の方 | 22,000円 | 216,000円 | 61,500円 〈44,400円〉 | 53万円 |
| 低所得者Ⅱ | 11,000円 | 96,000円 | 25,700円 〈24,600円〉 | 29万円 |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | － | 15,700円 | 18万円 |
※年間上限額は毎年8月から翌年7月までの12か月間の合計を対象とします。
※令和8年8月から制度改正があり、高額療養費制度の上限が引き上げられています。
| 術式 | 3割負担 | 高額医療 |
|---|---|---|
| 眼瞼下垂手術（挙筋短縮術） | 約60,000円 | ー |
| 眼瞼下垂手術（その他） | 約50,000円 | ー |
| 睫毛内反症手術 | 約30,000円 | ー |
| 涙道内視鏡 | 約40,000円 | ー |
| 涙嚢鼻腔吻合術 | 片眼/約90,000円、 両眼/約200,000円 |
※適用あり |
| 眼窩骨折整復術（点数低） | 片眼/約70,000円、 両眼/約110,000円 |
※適用あり |
| 眼窩骨折整復術（点数高） | 片眼/約120,000円、 両眼/約200,000円 |
※適用あり |
※ 2割、1割負担は上限22,000円
※ 全身麻酔は上記の概算費用+約20,000円
※ 高額医療につきましては、保険証窓口にお問い合わせください。
自費医療の価格一覧
※ 自費にて手術をお受けする場合は、予約時に手術料金の内から予約料として55,000円のお支払いを頂きます。
なお、予約料は患者様のご都合により手術中止した場合の返金はいたしかねます。
| 術式 | 術眼 | 料金（税込み価格） |
|---|---|---|
| 眼瞼下垂手術・挙筋短縮術 (皮膚切除+眼窩脂肪切除含む)、 前頭筋吊り上げ、上眼瞼形成 （睫毛内反症・皮膚切除・脂肪切除含む) 、 眉毛下余剰皮膚切除 兎眼矯正術 |
両眼/片眼 | 藤本先生：550,000円 木﨑先生：440,000円 |
| 内眥形成手術（15歳未満） | 両眼/片眼 | 藤本先生：550,000円 木﨑先生：440,000円 |
| 目頭切開 | 両眼 | 220,000 円 |
| 重瞼術・埋没法 4点切開 | 両眼/片眼 | 267,080円 |
| 下眼瞼睫毛内反症手術 | 両眼/片眼 | 藤本先生：440,000円 木﨑先生：330,000円 |
| 眼窩脂肪移動術・ハムラ法or裏ハムラ法 | ー | 藤本先生：660,000円 木﨑先生：440,000円 |
| ミッドフェイスリフト | ー | 220,000 円 |
| しわ取りリフト | ー | 330,000 円 |
| 他院術後の修正 | 両眼/片眼 | 660,000円〜 |
| 眼窩減圧術 | 両眼/片眼 | 藤本先生：990,000円 木﨑先生：550,000円 脂肪移植 +220,000円 |
| 眼窩骨折手術 | 片眼 | 660,000円 |
| 義眼台包埋術 | 片眼 | 660,000円 |
| バッカルファット切除 | ー | 藤本先生：330,000円 木﨑先生：220,000円 |
| 前額リフト | ー | 藤本先生：880,000円 木﨑先生：550,000円 |
| ヒアルロン酸注射 (ボルベラ、ボリフト、ボリューマ―) | ー | 1本あたり95,700円 |
| ヒアルロン酸分解注射 ヒアルロニターゼ | ー | 1本あたり11,000円 |
| ヒアルロン酸分解注射 ヒレネックス | ー | 1本あたり33,000円 |
| ボトックス注射（ボトックスビスタ） | ー | 1施術あたり33,000円 |
| トータルフェイシャルリフト （ヒアルロン酸注射＋ボトックス注射のセット） |
ー | 1施術あたり249,700円 |
| 切らない霰粒腫治療（IPL） | ー | 1施術あたり11,000円 |
| 埋没糸除去 | ー | 1施術あたり88,000円 |
| 眼瞼下垂術後の追加脂肪切除 | ー | 1施術あたり220,000円 |
※ 全身麻酔は
上記の概算費用＋110,000円
※ 眼瞼下垂手術
+眼窩脂肪移動術
（表ハムラ法or裏ハムラ法）
同時施行の場合 11万円引き
オプション
自費医療の価格一覧
※ 自費にて手術をお受けする場合は、予約時に手術料金の内から予約料として55,000円のお支払いを頂きます。
なお、予約料は患者様のご都合により手術中止した場合の返金はいたしかねます。
(別途同意書あり)
| オプション | 料金 （税込価格） |
|---|---|
| アフターサービスプラン（眼瞼下垂手術時、必須） 手術を受けてから１年間、診察代・修正手術を保証 |
藤本先生：275,000 円 木﨑先生：165,000 円 |
| 熟睡・無痛プラン（眼窩脂肪ヘルニア手術時、必須） 手術中だけでなく術後の痛みが最小限になるよう様々な麻酔の用意 |
110,000円 |
| ダウンタイム軽減プラン 術後の炎症や内出血の予防 |
55,000円 |
| トータルケアプラン （眼瞼下垂+眼窩脂肪ヘルニア手術を同時施行時、必須） |
藤本先生：385,000円 木﨑先生：275,000 円 |
※ トータルケアプランは、アフターサービスプラン、熟睡・無痛プラン、ダウンタイム軽減プランの3つ全てを組み合わせた総合的なプランです。
割引
- モニター割：20%割引
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